Formulaire de santé Nom *Prénom *Votre adresse *Adresse complémentaireVotre ville *Votre code postal *PaysAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaAntilles NéerlandaisesApatridesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelgiqueBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBélizeBéninCambodgeCamerounCanadaCap VertChiliChine, République populaire deChypreCité du VaticanColombieComoresCongo, République duCongo, République démocratique duCorée, République deCorée, République démocratique populaire deCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieFidjiFinlandeFranceFrance, MétropolitaineGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatémalaGuerneseyGuinéeGuinée ÉquatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyane françaiseGéorgieGéorgie du Sud et Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIranIraqIrlandeIslandeIsraelItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLa BarbadeLesothoLettonieLibanLibyeLibériaLiechtensteinLithuanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiuéNorvègeNouvelle ZelandeNouvelle-CalédonieNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPalestine, État dePanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie FrançaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique CentrafricaineRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique du SalvadorRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Kitts-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (Royaume des Pays-Bas)Saint-Vincent-et-les-GrenadinesSainte LucieSainte-HélèneSamoaSamoa américainesSao Tomé-et-PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan, SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSvalbard et Jan MayenSwazilandSyrieSénégalTadjikistanTaiwan, République de ChineTanzanieTchadTerres australes et antarctiques françaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor-OrientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVietnamVénézuélaYemenZambieZimbabweÉgypteÉmirats Arabes UnisÉquateurÉrythréeÉtats-Unis d’Amérique (USA)ÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle Heard et île McdonaldÎle JohnstonÎle MauriceÎle NorfolkÎle de la RéunionÎles CaïmansÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques-et-CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles Wallis et FutunaÎles mineures éloignées des États-UnisTéléphone Portable *Adresse de messagerie *Âge *Taille en cm *Poids *Nom, prénom et téléphone de la personne à prévenir en cas d'urgence : *0 / 200Choisissez votre séjour *Merci de choisir une optionDu 11 au 18 avril à VillecrozeAvez-vous déjà jeûné ? *OuiNonVos motivations et vos attentes pour cette session de jeûne :Votre état de santé vous permet-il de marcher au moins 2 heures par jour à un rythme tranquille ? *OuiNonQuelles sont les raisons qui ne vous permettent pas de marcher facilement ? *Acceptez-vous de vous promener en autonomie au sein des jardins du monastère pendant que le groupe part en randonnée ? *OuiNonSi vous ne pouvez pas marcher 2h par jour et que vous n'acceptez pas de vous promener en autonomie dans les jardins du monastère :Merci de m'appeler au 07 49 07 36 39 pour que nous en parlions.Êtes-vous sous traitement médical ? *OuiNonPour quelle(s) pathologie(s) et avec quel(s) traitement(s) ? *Nous vous joindrons rapidement, pour vous dire si votre état de santé nécessite une attestation médicale spécifique pour valider votre inscription.COÛT DU SEJOUR COÛT TOTAL : 650€ maximum les 8 jours répartis comme suit : TARIF DE L'HÉBERGEMENT 300€ par personne pour 7 nuitées. TARIFS DE L'ENCADREMENT 350€ /personne pour 8 jours comprenant : 300€ d'accompagnement + 50€ par personne de frais de fonctionnement (achat de fruits et légumes bio, de tisanes, purge, phytothérapie et aromathérapie de soutien, déplacements…) Souhaitez-vous lire les Conditions Générales de Vente ?OuiNonCONDITIONS GENERALES DE VENTELa session est ouverte à 8 personnes maximum pour vous garantir un suivi personnalisé. En cas de désistement ou d'annulation de votre part plus de 20 jours avant le début du séjour, votre acompte vous sera remboursé en totalité.En cas de désistement ou d’annulation de votre part moins de 20 jours avant le début du séjour, votre acompte ne vous sera pas remboursé. En dessous de trois personnes inscrites à la session, nous nous réservons le droit de l’annuler 10 jours avant.En cas d’annulation, l’intégralité de l’acompte vous sera immédiatement retournée. En cas de départ anticipé pendant le séjour, quelle qu’en soit la cause, la totalité du séjour est due.Consentement *Oui, je suis d'accord avec les conditions générales de vente et accepte de finaliser mon inscription.Engagements : *J'atteste, dans une démarche libre et volontaire, souhaiter effectuer un séjour "Jeûne et randonnée" encadré par Béatrice HubertJ'atteste être en bonne santé, ne pas être enceinte, ne pas allaiter, et ne pas être atteint(e) des pathologies suivantes : Affection coronarienne avancée - Amaigrissement extrême - Anorexie - Artériosclérose cérébrale avancée - Diabète de type I - Décollement de la rétine - Hyperthyroïdie décompensée - Insuffisance hépatique - Insuffisance rénale - Maladies tumorales - Scléroses en plaques - Ulcère de l'estomac ou du duodénum - Traitements médicamenteux lourds - crises d'épilepsie.En tant que participant et en cas de doute, il relève de mon entière responsabilité de vérifier auprès des autorités médicales complétentes que ma condition physique et psychique est compatible avec un jeûne d'une durée de 7 jours.Je m'engage à avertir tout changement de situation sur ma santé pouvant survenir avant le séjour'atteste disposer d'une assurance responsabilité civileJ'atteste être informé(e) que la conduite d'un véhicule motorisé est fortement déconseillée pendant le jeûneJ'accepte les termes des conditions générales de venteJe confirme mes déclarations comme étant sincères et véritables, et je dégage Béatrice HUBERT de toute responsabilité dans le cas contrairePour valider ce formulaire, toutes les cases doivent être cochéesEnvoyerVeuillez ne pas remplir ce champ.
